„Wir müssen das Nötige tun, und alles unterlassen, was nicht nötig ist“
Prof. Dr. Martin Scherer, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), im Interview
Berlin, 03. Juli 2019 – Viel hilft viel – das stimmt bei der Behandlung medizinischer Beschwerden nicht immer. Wenn Ärzte mehr machen als nötig, kann das ein Problem sein. Man spricht dann von Überversorgung. Aber auch ein Zuwenig an Medizin – die Unterversorgung – kann für Patienten Nachteile haben. Welche Ursachen Über- und Unterversorgung haben und wie die neue Leitlinie zum Schutz vor Über- und Unterversorgung hier Ärzten und Patienten helfen kann, erläutert Professor Dr. Martin Scherer, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) und Vorsitzender des Expertenbeirats der Stiftung Gesundheitswissen.
Herr Professor Scherer, wenn Ärzte mehr machen, als eigentlich nötig wäre – das hört sich erst einmal nicht weiter schlimm an. Warum ist das dennoch ein Problem?
Weil ungezielte Diagnostik schwere Folgen haben kann. Ich erinnere mich an einen Patienten, der einfach nur eine neue Brille haben wollte. Beim Augenarzt wurde allerlei Vordiagnostik gemacht. Im Rahmen dieser Vordiagnostik ist ein Gesichtsfeldausfall festgestellt worden, es wurde ein MRT gemacht und ein unklarer Tumor im Bereich des Sehnervs festgestellt. Dann kam es zu einer Operation mit einer schweren Komplikation, was eine Behinderung zur Folge hatte. Dieser Tumor wäre aber nie aufgefallen und hätte nie Beschwerden gemacht – er ist rein zufällig entdeckt worden.
Für diese Art der ungezielten Diagnostik gibt es unzählige Beispiele. Sie produziert Zufallsbefunde, die wiederum weitere Behandlungen nach sich ziehen. Und jede medizinische Behandlung ist mit Risiken verbunden. Das heißt: Je mehr ich mache, desto mehr Risiken bin ich ausgesetzt.
Neben der Überversorgung gibt es in Deutschland in manchen Bereichen auch eine Unterversorgung. Wie gravierend ist dieses Problem?
In unserem Gesundheitssystem wird häufig das gemacht, was gut bezahlt wird. Gut bezahlt wird die gerätebasierte Medizin. Dementsprechend haben wir viele Operationen, vor allem Wirbelsäulen-, Hüft- und Knie-Operationen, viele Bildgebungen, MRT, CT, viele Herzkatheter. Und gleichzeitig sind viele Patienten mit Bluthochdruck nicht gut eingestellt. Denn da geht es darum, viel mit dem Patienten zu reden, damit der Patient sich an Therapiepläne hält - das ist dann etwas schwieriger als eine Geräteuntersuchung. Ein weiteres Beispiel für Unterversorgung sind chronische Rückenschmerzen, bei denen häufiger eine multimodale Therapie angeboten werden sollte. Zudem haben wir auch strukturelle Unterversorgungs-Probleme: die Wartezeit bei der Psychotherapie zum Beispiel.
Die DEGAM gibt Hausärzten nun eine neue „Leitlinie zum Schutz vor Überversorgung und Unterversorgung“ an die Hand, also konkrete Empfehlungen für den Praxisalltag. Sie waren maßgeblich an der Erstellung der Leitlinie beteiligt. Was ist denn das Ziel der Leitlinie?
Ziel dieser Leitlinie ist erst einmal dafür zu sensibilisieren, dass es ein Zuviel, aber auch ein Zuwenig an Medizin geben kann, und beides auch nebeneinander. Wenn ich zu viele unnötige Sachen mache, dann kann es sein, dass ich zu dem Nötigen gar nicht komme. Beides gibt es: Über- und Unterversorgung. Ziel muss sein, das Nötige zu tun, und alles was nicht nötig ist, zu unterlassen.
Was sind denn die wichtigsten Inhalte der Leitlinie?
Die Themen, die dort vorkommen, sind häufige Fälle in der allgemeinmedizinischen Praxis: Husten, Halsschmerzen, Rückenschmerzen, Demenz, Brustschmerzen, Müdigkeit und viele andere. Im Grunde genommen das ganze Spektrum der nationalen Versorgungsleitlinien und der hausärztlichen Leitlinien der DEGAM. Wir haben uns alle relevanten Leitlinien angeschaut und geprüft, welche Empfehlungen wichtig für die Vermeidung von Unter- und Überversorgung sind. Unsere Leitlinie ist also als Meta-Leitlinie angelegt. Die Empfehlungen, die wir relevant fanden, haben wir ausgesucht und neu verpackt.
Wo liegen Ihrer Meinung nach die Ursachen für Über- und Unterversorgung?
Für die Überversorgung liegen die Ursachen bei Fehlanreizen im System: Fehlanreize durch bestimmte Abrechnungsmodelle. Ein weiterer Grund ist die Hamsterrad-Medizin: Wir behandeln mehr Patienten in kürzerer Zeit. Doch Vieles, was Patienten wirklich hilft, liegt im Beratungsbereich. Dafür fehlt einfach oft die Zeit. Das erklärt Über- und Unterversorgung gleichermaßen: Wenn wenig Zeit ist, kann man schneller mal ein Rezept schreiben, schneller mal zum Röntgen schicken oder eine Blutuntersuchung machen als sich lange mit dem Patienten zu unterhalten.
Sie beschreiben den wirtschaftlichen Druck in der Medizin, bei dem der Patient Gefahr läuft, nicht die optimale Behandlung zu erhalten. Gleichzeitig werden Patienten aber oft als Verbraucher angesehen, die frei entscheiden können…
Patienten sind eben keine Verbraucher. Das vertreten wir ganz stark in der Leitlinie. Außerhalb dessen, was die Krankenkassen bezahlen, gibt es eine verkaufsorientierte Form der Medizin, die auch gefährlich sein kann. Hier werden die Patienten wie Verbraucher behandelt. Da gibt es fragliche Diagnostik-Zentren, wo man sehr viel Geld lassen kann, wo Zufallsbefunde produziert werden oder nicht evidenzbasierte Therapieangebote gemacht werden. Deshalb brauchen Patienten unbedingt verlässliche Ärzte, die sie durchs System führen.
Die Erfahrungen zeigen, dass die Gesundheitskompetenz in Deutschland in den letzten Jahren nicht zugenommen hat, obwohl es mehr Informationsangebot gibt. Neben Ärzten, die Patienten durch das komplexe System begleiten, brauchen wir deshalb gute und qualitativ hochwertige Gesundheitsinformationen.
Wie profitieren Patienten von der neuen Leitlinie?
Wir haben auch eine Patienteninformation erstellt, die die Inhalte der ärztlichen Leitlinie kurz und verständlich zusammenfasst. Da werden alle Themen, die ich eben genannt habe, behandelt – und zwar für die Bereiche Prävention, Diagnostik, Screening und Therapie. Patienten können hier beispielsweise Anhaltspunkte dafür finden, wann Früherkennungsangebote sinnvoll sind, wann bei Atemwegserkrankungen Antibiotika eingesetzt werden, wo weitere Diagnostik nötig ist und wo nicht, oder welche Therapie bei welchem Kreuzschmerz Sinn macht.
Außerdem erfährt der Patient, wie er sich informieren kann. Und er bekommt Hinweise, wie und was er Ärzte fragen muss, damit er das bekommt, was wirklich nötig ist. Medizinische Entscheidungen trifft nicht der Arzt allein, sondern immer mit dem Patienten oder der Patientin zusammen. Shared Decision Making wird das genannt. Je stärker der Patient nachfragt, desto besser kann er gemeinsam mit ihm entscheiden, was wirklich nötig ist und auch besser erkennen, was vielleicht nicht unbedingt sein muss. Dem Arzt hilft es auch, wenn er die Präferenzen des Patienten kennt.
