Kreuzschmerzen

Bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen ist keine klare Ursache erkennbar. Eine Behandlung, die an der Ursache ansetzt und das Problem beseitigt, ist also nicht möglich. Hinzu kommt, dass heutzutage das Problem Kreuzschmerzen weniger eine konkrete „Krankheit“, sondern eher ein lebensbegleitendes Phänomen ist. Weitgehend beschwerdefreie Phasen und schmerzhafte, beeinträchtigende Episoden wechseln sich miteinander ab.

Das Ziel jeglicher Behandlung von Kreuzschmerzen ist es deshalb, die Beeinträchtigung durch die Schmerzen im täglichen Leben so weit wie möglich zu vermeiden oder zu verringern.

Während noch vor etwa 20 Jahren Schonung und Schmerzbekämpfung mit Medikamenten und Spritzen Kernbausteine zur Behandlung von Kreuzschmerzen waren, stehen heute aktivierende Maßnahmen im Zentrum. Die wichtigsten Behandlungsansätze bei Schmerzen im unteren Rücken ohne erkennbare Ursache sind: 

1. Beibehaltung der gewohnten körperlichen Aktivitäten. Aktivität als Behandlungsmethode und gleichzeitig als Behandlungsziel bedeutet auch, dass die Betroffenen die Chance haben, selbst an ihrer Behandlung mitzuwirken und Verantwortung zu übernehmen. Nur dann kann sich langfristig ein Behandlungserfolg einstellen. 
2. Sofern nötig: Unterstützung durch Schmerzmedikamente, damit die täglichen Aktivitäten beibehalten werden können. Hierzu kommen Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Diclofenac zum Einsatz, sofern aus medizinischer Sicht nichts dagegenspricht. 

Die Schmerzmedikamente werden als Tablette eingenommen. Es ist dabei die niedrigste, gerade noch wirksame Dosis zu wählen, so die Empfehlung in der „Nationalen Versorgungsleitlinie nicht-spezifischer Kreuzschmerz“. Schmerzmittel sollten auch nur für einen möglichst kurzen Zeitraum eingenommen werden – also nur so lange, wie es wirklich nötig ist.

Grundsätzlich gilt die Empfehlung, die Schmerzmedikamente nicht zu spritzen und auch nicht als Salbe oder Gel aufzutragen. Kommen Medikamente wie Diclofenac oder Ibuprofen aufgrund von Begleiterkrankungen oder Unverträglichkeiten nicht in Frage, kann der Arzt im Einzelfall auch andere Schmerzmittel verschreiben. Der früher oft empfohlene Wirkstoff Paracetamol sollte zur Behandlung von Kreuzschmerzen nicht eingesetzt werden, da seine Wirksamkeit nicht bestätigt werden konnte. Auch Antidepressiva und Medikamente, die die Muskeln erschlaffen lassen (Muskelrelaxanzien) sollen laut Leitlinie wegen möglicher Nebenwirkungen bei akuten Kreuzschmerzen nicht eingesetzt werden.

Bei der Auswahl einer Behandlung kommt es darauf an, wie stark die Schmerzen und Beeinträchtigungen und wie hoch die Anforderungen im Alltag sind. Eine wichtige Rolle spielt auch, dass ein Behandler, in den meisten Fällen die Hausärztin oder der Hausarzt, die Behandlung koordiniert. Ohne Koordination besteht die Gefahr von unnötigen oder Doppeluntersuchungen und Behandlungen, die sich nicht miteinander vertragen.

Sollte die Behandlung mit Schmerzmitteln bei akuten Schmerzen nicht ausreichen, um die gewohnten Aktivitäten ausführen zu können, gibt es vier weitere Verfahren, die sich unterstützend einsetzen lassen: die manuelle Therapie, die Akupunktur, die Wärmebehandlung und Entspannungsverfahren.

Daneben liegen noch weitere Verfahren vor, die die medizinische Leitlinie nicht empfiehlt, da es für sie nach aktuellem Forschungsstand keinen Wirksamkeitsnachweis gibt. Zum Teil unterstützen diese Verfahren auch noch zusätzlich einen passiven Umgang mit den Beschwerden, das heißt, dass sie dem „Aktivbleiben“ entgegenstehen. Dazu gehören u. a. die Massage, elektrische Nervenstimulation und Magnetfeldtherapie. Dennoch werden sie Patientinnen und Patienten mit nicht-spezifischen Rückenschmerzen in Arztpraxen und von anderen Therapeuten angeboten. 

Schonung im Rahmen der Behandlung von akuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen hat sich als nicht förderlich erwiesen. Mit Schonung ist gemeint, sich möglichst nicht zu bewegen oder sich für längere Zeit ins Bett zu legen, um den Rücken zu entlasten. 

Durch die fehlende Beanspruchung der Muskulatur werden wichtige Muskelgruppen geschwächt. Sie reagieren bei Belastung nun vorschnell mit Schmerz. So können sich die Beschwerden schleichend verstärken und befeuern den sich selbsterhaltenden Teufelskreislauf aus Funktionseinschränkungen, Passivität und negativen Stimmungslagen.

Körperliche Aktivitäten zu vermeiden mag vielleicht kurzfristig zur Schmerzlinderung beitragen, führt langfristig jedoch zur Schmerzverstärkung und zusätzlich zu schmerzbedingten Aktivitätseinschränkungen.

Invasive Behandlungen sind Verfahren, bei denen man in den Körper eindringt, um eine Behandlung vorzunehmen – also entweder ein Eindringen mit einer Nadel durch die Haut (perkutan) oder Operationen. Die Leitlinie rät von diesen Behandlungen jedoch ab, da die Wirkung bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz nicht nachgewiesen ist, mögliche Komplikationen jedoch schwer sein können.

Da bei nicht-spezifischen Schmerzen im unteren Rücken keine eindeutige körperliche Ursache festgestellt werden kann, besteht bei Operationen das Risiko, dass die Schmerzursache nicht beseitigt wird und durch die hinzukommende Narbenbildung die Schmerzen nach der Operation noch größer sind als vorher. Außerdem bergen Operationen an sich immer Risiken, zum Beispiel Probleme bei der Wundheilung.

Als chronisch werden Kreuzschmerzen bezeichnet, die länger als 3 Monate anhalten. Die Schmerzen können in diesem Zeitraum mal stärker und mal schwächer sein. Chronisch rezidivierend bedeutet, dass die Schmerzen nach einer kürzeren oder längeren beschwerdefreien Phase wieder auftreten.

Nach dem biopsychosozialen Krankheitsverständnis tritt bei chronischen Rückenschmerzen die auslösende körperliche Ursache eher in den Hintergrund und psychosoziale Faktoren spielen eine gewichtigere Rolle. Behandelt werden chronische Kreuzschmerzen deshalb ganzheitlich. Es wird ein Behandlungsplan erstellt, der die persönlichen Ressourcen stärken und den Einfluss der negativen Stressoren schwächen soll.

Auch bei der Behandlung chronischer Schmerzen im unteren Rücken ohne erkennbare Ursache sind Bewegung und die Förderung eines aktiven Lebensstils wichtig. Schmerzmedikamente können dabei helfen, ein für Patienten und Patientinnen erträgliches Schmerzniveau zu erreichen, und damit diese Aktivitäten erst ermöglichen.

Kernelement der Behandlung ist die Bewegungstherapie in Verbindung mit verhaltenstherapeutischen Schulungen. Die Auswahl der Bewegung richtet sich nach den Vorlieben der Patientin, des Patienten, dem Fitnesszustand, den Lebensumständen und der Verfügbarkeit von qualifizierten Therapeuten und Therapeutinnen. Das können auch spezielle Rückenschulen sein, die zusätzlich noch Anleitung zum rückengerechten Verhalten umfassen. Aus wissenschaftlicher Sicht gibt es allerdings keine Belege dafür, dass eine Rückenschule besser hilft als andere Rückenübungen. Rehasport auf ärztliche Anordnung kommt für Patientinnen und Patienten infrage, bei denen die Funktionsbeeinträchtigung durch die Kreuzschmerzen im Vordergrund steht. 

Wurden maßgebliche psychosoziale Risikofaktoren festgestellt, sollen Ärzte oder Ärztinnen ihren Patientinnen und Patienten eine auf diese Risikofaktoren angepasste Verhaltenstherapie anbieten. Ebenfalls als wirksam haben sich Entspannungsverfahren erwiesen, unabhängig von den individuellen Risikofaktoren. 

Multimodale Behandlungsprogramme

Wenn die Schmerzen trotz Behandlung über mehrere Wochen oder gar Monate anhalten, kommt möglicherweise ein sogenanntes multimodales Behandlungsprogramm in Frage. Ein solches spezielles Programm kann ärztlich verordnet werden und wird zumeist von spezialisierten Zentren oder Kliniken angeboten. Es vereint verschiedene Verfahren und wird an die persönlichen Bedürfnisse und Lebensumstände angepasst. Wichtige Bestandteile eines solchen Programms sind Schmerzbehandlung, körperliche Aktivität und psychotherapeutische Verfahren.

Zudem bekommen Patienten und Patientinnen Informationen über Kreuzschmerzen. Sie erfahren auch, was sie selbst zukünftig tun können, um besser mit den Beschwerden umzugehen. Daneben erlernen Kreuzschmerzpatientinnen und -patienten unter anderem Entspannungstechniken. Weitere Maßnahmen können das Programm ergänzen. Die einzelnen Verfahren können dabei sowohl in kleinen Gruppen als auch einzeln durchgeführt werden. Die Betreuung erfolgt dabei durch ein Team aus Ärztinnen und Ärzten verschiedener Fachrichtungen, Fachleuten für Psychotherapie, Physio- und Ergotherapie sowie Pflegekräften. Für den Erfolg der Behandlung ist die Bereitschaft der Patienten und Patientinnen wichtig, aktiv mitzuarbeiten.

Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP)

Menschen mit chronischen nicht-spezifischen Rückenschmerzen sollen künftig die Möglichkeit haben, an einem sogenannten Disease-Management-Programm (DMP) teilzunehmen. Dieses ist dann Teil der ambulanten Versorgung, also z. B. bei der Hausärztin oder dem Hausarzt. Zentrale Bausteine einer solchen Behandlung sind körperliche Aktivierung und Lebensstiländerungen. Außerdem soll für alle Patientinnen und Patienten geprüft werden, ob sie durch multimodale Schulungen einen Vorteil haben. Einschreiben können sich Betroffene mit länger als 12 Wochen andauernden nicht-spezifischen Kreuzschmerzen, deutlichen Aktivitätseinschränkungen und einem fortbestehenden Behandlungsbedarf.

Wann das Programm, das momentan entwickelt wird, zur Verfügung stehen soll, ist nicht bekannt.

Die Auswahl der Medikamente entspricht der zur Behandlung akuter Schmerzen. Allerdings wird bei chronischen Kreuzschmerzen häufiger auch die Behandlung mit opioidhaltigen Schmerzmitteln erwogen. Wegen ihres hohen Suchtpotenzials und der gefährlichen Nebenwirkungen gelten außerdem strenge Regeln zur Auswahl der Mittel sowie zur Einstellung, Überwachung und Beendigung der Therapie. Opioidhaltige Pflaster sollten bei Kreuzschmerzen wegen der schlechten Steuerbarkeit der Dosis nicht verwendet werden.

Vorbeugen in dem Sinne, dass niemals Kreuzschmerzen entstehen oder erneut auftreten werden, kann man vermutlich nicht. Befragungen zufolge haben höchstens 15 von 100 Personen noch nie in ihrem Leben Rückenschmerzen gehabt. Vermutlich liegt die Zahl noch niedriger – denn was einige einfach als „Verspannung“ oder „Unwohlsein“ bezeichnen würden, sind bei anderen bereits „Schmerzen“.

Damit Schmerzen im unteren Rücken nicht so stark oder immer wieder auftreten und dadurch das Leben dauerhaft beeinträchtigen, kann man vorbeugend etwas tun: körperliche Aktivität und Bewegung sind nach wissenschaftlichen Erkenntnissen die wirksamsten Maßnahmen zur Vorbeugung von Kreuzschmerzen. 

Das bedeutet nicht, dass sportliche Höchstleistungen erbracht werden sollen. Es geht vielmehr darum, die normalen Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Treppe statt Fahrstuhl) beizubehalten oder Schritt für Schritt und entsprechend der eigenen Leistungsfähigkeit auszubauen. Ein mittleres Maß an Aktivität hat sich dabei als vorteilhaft herausgestellt. Denn eine ausgewogene Balance zwischen Be- und Entlastungsphasen schützt – besonders am Anfang – vor Überlastung und Überanstrengung. So kann die Motivation auch dauerhaft erhalten werden.

Bei der Umstellung auf einen körperlich aktiven Lebensstil kommt es nicht auf die Art der Aktivität an. Was man machen möchte, sollte man nach eigenen Vorlieben und Voraussetzungen auswählen. Um einen Trainingseffekt zu erzielen und die körperliche Fitness zu steigern, ist regelmäßige Bewegung entscheidend – mindestens zweimal pro Woche mehr als 15 Minuten empfiehlt die Leitlinie zu nicht-spezifischen Kreuzschmerzen. Auch übergewichtigen Menschen wird ein moderates Maß an körperlicher Aktivität empfohlen, selbst dann, wenn mit der Bewegung kein Gewichtsverlust einhergeht.

Personen, die am Arbeitsplatz körperlich sehr aktiv sind, könnten durch die Einseitigkeit ihrer Tätigkeiten gefährdet sein. In diesen Fällen verringern ausgleichende Freizeitaktivitäten möglicherweise das Rückenschmerzrisiko.